楚雄州2026年度长期护理保险定点机构遴选方案

为规范长期护理保险失能等级评估机构（以下简称“长护评估机构”）、长期护理保险服务机构（以下简称“长护服务机构”）准入管理，优化**长护险服务**配置，提升失能评估质效和照护服务专业化水平，切实保障重度失能参保人员公平、优质、可持续的长期照护。根据《****办公室关于印发〈长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕13号）、《****办公室关于印发〈长期护理保险护理机构定点管理办法（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕21号）等有关规定，结合我州长护险制度运行实际、长护险定点机构**配置规划要求制定本方案。

坚持“公开、公平、公正”的原则，实行总量控制、合理配置、择优遴选、动态管理，将资质合规、管理规范、****医疗机构、养老机构、专业社会化机构等纳入定点长护评估机构和长护服务机构管理。结合辖区常住人口、重度失能人员基数、现有评估机构、服务机构业务承载力等因素，两类机构独立评审、择优选取，并合理控制遴选数量。

（一）遴选范围

1.长护险评估机构：在**州辖区内依法合规登记注册，具备长护险失能等级评估资质，可为参保人提供长护险失****医疗机构、养老机构和其他社会化专业机构。

2.长护险服务机构：在**州辖区内依法合规登记注册具备长期照护服务资质，能为参保人提供长护险集中照护、居家上门照护、社区照护服务的养老机构、医疗机构或业务范围包括养老服务、照护服务、护理服务的其他服务机构。

法定代表人、主要负责人、实际控制人或者股东设立长护评估机构的，不得参与长护险服务机构定点遴选；承担依据评估结果而开展长护险服务的机构或长护险经办机构，不得参与长护险评估机构定点遴选。同一机构同时申请长护险服务机构的机构护理、居家护理、社区护理三个类别的，按相应的评审标准分别评审。

（二）遴选数量

按照《**州长期护理保险定点机构**配置规划（2027—2029）》要求，各县市可在各类定点长护险机构**配置规划规模总量范围内开展长护险评估机构和服务机构遴选。首批长护险评估机构计划遴选3家左右，由州级经办机构负责组织遴选。县市经办机构按照同级行政部门确定的遴选数量开展本级长护险服务机构遴选工作。

首批定点长护险评估机构和服务机构遴选完成后，在州级部门未制定新的遴选方案前，各县市结合实际在长护险机构**配置规划总量范围内可参照本方案开展统筹区内长护险服务机构遴选及增补工作。加大对公办养老机构、乡镇卫生院（含村卫生室）、****中心（站）的指导支持力度，落实应纳尽纳要求，对经评估合格、符合长护险服务机构准入条件的，依规纳入定点管理，相关数量不受各县市遴选计划名额限制。

严格执行国家和省规定的长护险评估机构和长护险服务机构定点管理要求，按照国家统一准入标准遴选定点。

（一）长护险评估机构准入条件。申请长护险定点评估机构应具备以下基本条件：

1.已依法登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月（2026年参加遴选的，不受正式运营3个月条件限制）；

2.具备与评估工作相适应的专业化人员队伍；

3.具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员；

4.具备使用**统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件；

5.具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）长护险评估机构不予受理情形。评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；

2.因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

3.因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

4.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

5.同时开展长期护理服务工作，或同时承担长期护理保险经办工作的；

6.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（三）长护险服务机构准入条件。申请长护险定点服务机构应具备以下基本条件：

1.具备法人资格；

2.配备长期照护师和养老护理员、医疗护理员或者由省级医疗保障行政部门确定符合条件的相关人员，且人员类型、数量与服务能力、服务范围相匹配：****社区护理服务的长护服务机构应当配备专业护理服务团队，长期照护师等护理服务人员不少于4人；具备医疗资质的医护人员不少于2人。提供机构护理服务的长护服务机构应当配备长期照护师等护理服务人员及设备设施，其中具备医疗资质的，医师和护士（师）各不少于2人；

3.配备专（兼）职长护管理人员，熟悉长期护理保险政策规定及要求；

4.具有与长期护理保险政策规定相适应的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

5.具备与医保信息平台长期护理保险功能模块接口标准进行对接的条件；

6.与长护险服务相关的收费项目和收费价格符合政策规定；

7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（四）长护险服务机构不予受理情形。长护服务机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.受到相关行政部门行政处罚（处理），但未完全履行处罚（处理）责任；

2.以弄虚作假等不正当手段申请定点管理，自发现之日起未满3年；

3.因违法违规或者严重违反协议约定而被解除协议未满3年，或者已满3年但未完全履行违约责任；

4.法定代表人、主要负责人、实际控制人或者股东设立长期护理保险失能等级评估机构；

5.法定代表人、主要负责人或者实际控制人被列入严重失信名单；

6.法定代表人、主要负责人或者实际控制人因严重违法违规造成长期护理保险基金重大损失或者严重不良社会影响，被禁止从事定点长护服务机构管理活动不满5年；

7.法律法规和规章规定的其他不予受理的情形。

（一）评分标准。遴选采用量化评分制，总分100分，各级医保部门根据遴选条件及管理要求按评分标准（见附件1和附件2）如实评分，根据评分结果得分在60分（含）以上的择优选取，评分低于60分的不进入遴选范围。

（二）组织实施。长护险评估机构由州级经办机构统一组织遴选，经评估纳入定点管理的，由州级经办机构组织签订服务协议。参选评估机构在县市的，可由州级经办机构委托当地医保经办机构开展现场评估，评估结果报州级经办机构审定。长护险服务机构由各级医保部门负责组织遴选，对本辖区内参与遴选的机构逐一开展现场评估，形成评估结果，并对评估结果进行公示，公示期满后按时签订长护险服务协议，开通长护险相关系统结算。

（一）启动。发布遴选公告明确首轮遴选数量并启动遴选（长护险评估****医保局发布，长护险服务机构遴选公告由各县市发布），各级医保经办机构按方案要求组织开展本级遴选工作。

（二）申报。凡符合申报条件且自愿参与遴选的机构，长护险评估机构按申报材料清单要求（见附件3）向州级经办机构提出申请，服务机构向属地医保经办机构提出书面申请，并按清单要求（见附件4）提供相关材料。

（三）资料审查并受理。各级医保经办机构应及时对申请材料进行形式审查，经审查符合条件的，应予受理并出具受理回执（附件5）；资料不全的一次性告知，并在5个工作日内限期补齐，逾期不予受理。经资料审查不符合申报受理条件的当即退回。

（四）评估。****医保局医保办发〔2024〕13号和21号文件规定要求组成不少于5人的评估组，通过书面查验、现场核查、集体评议等形式，对被评估对象开展综合评估。

（五）评分。根据综合评估情况对照评分标准进行评分。

（六）结果审核。评估结束后，经办机构出具评估结果报告（报告内容包括但不限于遴选工作情况、评估情况和拟纳入定点名单等），并报同级医保行政部门审定后报州级经办机构备案。

（七）公示。经医保行政部门审核并报备后，拟纳入定点管理的机构名单应及时向社会公示，公示期不少于5个工作日。公示期间接受社会投诉举报，查实弄虚作假的，直接取消入选资格，同类别依次递补。

（八）申诉。被评估机构对评估结果有异议的，可在公示期内向属地医保部门提出书面申诉，属地医保部门应在5个工作日内作出复核答复。申诉期间，不停止评估结果的执行。

（九）签订长护险服务协议。公示结束10个工作日内，州级经办机构与定点长护险评估机构签订服务协议，各县市医保经办机构与长护险服务机构签订服务协议。

（一）受理阶段。2026年11月30日以前，发布受理公告，各级经办机构按要求受理定点长护评估机构和服务机构申请。

（二）综合评估。2026年12月20日前完成综合评估，确定拟纳入定点管理机构名单并向社会公开。

（三）接口改造。2026年12月25日前指导拟纳入定点管理的长护险评估机构和服务机构完成长护系统接口改造，不能按期完成接口改造的应向医保经办机构提交书面延期申请，说明不能按期完成原因，明确完成期限。每个拟纳入定点管理的长护险评估机构和服务机构只能申请延期一次，逾期仍未完成接口改造的，暂不纳入定点管理。

（四）签订协议。2026年12月30日前，完成协议签订，并按要求开通系统结算权限，同时将遴选结果报州级经办机构。

（一）加强组织领导。各县市要充分认识长期护理保险定点评估机构和服务机构遴选工作对健全长护险制度、保障重度失能参保人员待遇落实的重大意义，切实履行主体责任，统筹谋划本地遴选各项工作。要明确分管领导、责任科室及具体工作人员，细化工作分工，压实工作责任，统筹协调解决遴选过程中遇到的难点堵点问题，严格对照本方案确定的时间节点推进各阶段任务，确保遴选工作有序、按期落地实施，坚决杜绝拖延滞后、敷衍应付等情况。

（二）强化部门协作。医保行政部门牵头统筹长护定点机构遴选工作落实，按要求组织好定点申请受理、综合评估、协议签订等具体工作。要加强与民政、卫健、市场监管、农业农村、财政等部门沟通协同，建立信息互通机制，及时获取机构信息、信用惩戒、行政处罚等信息，多方核验申请机构资质条件，形成工作合力，提升遴选审核精准度。

（三）严格工作标准。各县市要严格执行国家、省、州长护险定点机构准入政策及本方案规定，严把定点准入条件，按本方案评分标准、遴选流程、时限要求完成首批定点遴选工作，做到标准统一、程序规范、尺度一致。坚持量化评分，客观公正开展资料审查与现场核查，完整留存申报材料、受理回执、现场核查记录、评分表等全套档案资料，做到工作全程留痕、资料可追溯。严把机构准入关口，对不予受理情形要逐项甄别核实，不符合条件的坚决不予受理、不予纳入定点，不得随意放宽准入门槛。

（四）强化年度考核、实施动态调整。建立年度考核制度，将协议履行、服务质量、评估规范、人员配置、费用结算、档案管理、投诉处置、群众满意度等纳入考核内容；综合运用日常巡查、专项检查、随机抽查、数据比对、满意度调查等方式开展考评；考核结果划分为优秀、合格、不合格三个等次，考核结果与协议续签、定点资格管理直接挂钩，并报送同级医保行政部门及州级经办机构，作为下一年度定点机构动态调整、遴选增补的重要依据。

（五）严肃工作纪律。相关工作人员要恪守廉洁自律规定，严格遵守保密纪律、回避制度，存在利害关系应当主动申请回避，严禁徇私舞弊、优亲厚友、接受申请机构宴请礼品、谋取不正当利益，严禁违规干预遴选评审结果。畅通社会监督渠道，落实投诉举报核查机制，对遴选过程中发现的弄虚作假、违规操作问题，一经查实立即取消机构参选或者定点资格；对工作人员违规违纪行为，依规依纪追究责任，涉****机关处理。同时做好政策宣传解读，通过官方渠道公开遴选方案、公告、结果，主动接受参保群众和社会各界监督。