大理大学第一附属医保智能审核系统项目方案征询通告

序号

需对接业务系统

1

HIS

2

EMR

3

药房 / 药库系统

4

DRG/DIP 病案首页

序号

功能分类

一级模块

二级模块

参数简要描述

备注

1

系统管理

系统管理

信息维护

系统从 HIS ****医疗机构信息、科室信息、人员信息、医护人员与科室关系，支持在系统中进行补充修改基础信息，维护登陆系统的用户信息，包括新增、修改、停用、修改密码等

2

权限管理

支持自定义用户角色，实现按角色分配功能权限。支持编辑、删除、复制角色信息，提供角色启用、角色禁用、角色复制、人员管理、权限复制等功能。

3

参数配置

系统提供流程参数配置功能，配置监管业务场景启停、业务流程方式、接口方式、功能菜单启停、字典设置等。

4

知识库系统

规则管理

规则查询

提供规则查询模块，查询系统中配置的规则条目。规则内容包括但不限于：医保药品政策限制使用类、医疗服务项目政策限制使用类、医保耗材限制使用类、医保行为类。

5

规则管理

提供规则实时启停控制，支持在系统使用过程中在线启停规则，可以启停单个项目编码或项目，或者启停单个规则大类，支持批量操作

6

智能费用审核

门诊审核

门诊处方实时审核

支持在医师开具普通门诊处方时，HIS系统自动调用审核服务，筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时提醒医师，并提供继续使用备案理由填写、取消处方、自费标识等多种处理方式，医师可根据操作引导选择对应的处理方式

7

门特审核

支持在医师开具门特处方时，HIS系统自动调用审核服务，筛查出处方明细中存在的违规疑点并实时提醒医师，并提供继续使用备案理由填写、取消处方、自费标识等多种处理方式，医师可根据操作引导选择对应的处理方式

8

住院审核

住院医嘱实时审核

支持在住院医师开具医嘱时，筛查出本次医嘱中存在的违规疑点并实时提醒医师，医师可根据引导提示做相应的操作,并提供继续使用备案理由填写、取消处方、自费标识、补充诊断等多种处理方式，医师可根据操作引导选择对应的处理方式

9

住院计费实时审核

支持在住院计费时，筛查出本次计费项目中存在的违规疑点并实时提醒医务人员，医务人员可根据引导提示做相应的操作，并提供继续使用备案理由填写、取消计费、自费标识等多种处理方式，计费人员可根据操作引导选择对应的处理方式

10

住院每晚预审

系统每天晚上同步在院病人最新的诊断诊疗信息、费用信息，并对全部费用进行全面审核，如果因患者诊疗信息变化而产生新的疑似违规数据，系统会在第二天提醒给医生护士，并提供多种处理方式。

11

医生站出院实时审核

支持医师在患者转科或出院前对患者本次住院所有费用明细进行自动审核，筛查出违规项目后实时提醒，系统提供备案理由填写、自费标识等多种处理方式。

12

护士站出院实时审核

支持护士在患者转科或出院前对患者本次住院所有费用明细进行自动审核，筛查出违规项目后实时提醒，系统提供备案理由填写、自费标识等多种处理方式。

13

医保办出院实时审核

支持医保办在患者结算前，****诊所有费用明细再次审核，或复核医护人员对患者的出院审核结果，支持医保办人员调整患者的费用审核结果。

14

规则内涵查询

在审核提醒拦截时，支持医护人员查看违规项目的规则内涵。包含规则审核详情、规则来源、规则说明。

15

操作信息记录

提供违规疑点数据的操作选项及提醒文本配置功能，支持对不同审核场景、不同项目、不同规则自定义配置操作选项或提醒文本，配置继续使用的备案理由模板。系统发出违规提醒后，自动记录医务人员的操作内容及反馈理由。

16

智能申诉管理

智能申诉管理

初审扣款管理

支持****中心下发的初审扣款数据，提供导入、查询功能

17

申诉材料生成

****中心疑点数据自动关联院内审核数据，并生成相应的申诉理由，作为申诉的参考依据。

18

申诉任务管理

提供院内申诉材料处理任务管理功能，支持医保办下发申诉任务，医师可查看申诉消息，对系统生成的申诉材料做修改和补充，支持导出申诉材料。

19

智能辅助决策

智能辅助决策

审核结果查询

支持通过时间、院区、项目、科室、医师、审核结果等查询各个审核场景的审核结果，提供患者基本信息、审核过程数据、审核详情，支持数据导出。

20

审核预警分析

支持通过时间、审核场景、医保类型、规则等级等对预警项目做分析。从项目、规则、科室、医师多维度展示审核预警提醒情况及医师操作情况。支持对审核监管数据进行统计，对违规疑点项目明细进行排名，支持从项目、科室、医师等维度查看违规统计结果，并通过图表形式直观展示。

21

医保拒付分析

支持对导入的医保拒付疑点数据进行分析，查看拒付金额，按科室、医师、项目、规则等排名情况。

22

审核效果分析

****中心端事****医院内部智能审核结果做对比。提供拒付原因分析，通过分析找出拒付原因，用于医保办管理者明确改进方向。